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《以患者为中心的面谈技巧》
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      《以患者为中心的面谈技巧》
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      编辑推荐Editorial Reviews
      1.简单易用的五步面谈法,实操性强;
      2.全面获取患者信息,从容得出明确诊断,制定精准治疗方案的有力工具;
      3.帮助医生提升患者就医体验,形成稳固和谐的医患关系。
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      内容简介Content Description
      由医学专家组成的多学科团队更新扩展的第三版,为读者呈现了一种循序渐进地全方位掌握医学面谈技巧的方法。作为医学面谈技巧这一主题的循证指南,本书采用了已经证实的“五步法”——整合了以患者为中心与以医生为中心的两种面谈技巧,在不额外增加面谈时长的前提下,可大大提升面谈效果,帮助医生学习如何有把握地从患者那里获取准确的身体健康状况数据,以及关键的个人、社会与情感方面的信息,从而使其能够做出精准的诊断,制定有效的治疗方案,并形成稳固的医患关系。
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      作者简介Author Biography
      【奥古斯特 福廷(Auguste Fortin)】耶鲁大学医学院的医学教授、沟通技巧教育系主管,在提高临床医生沟通技巧和病患照护体验方面的教学工作遍布美国、欧洲及亚洲。

      【弗朗西斯卡   德瓦米娜(Francesca Dwamena)】密歇根州立大学医学教授、精神病学副教授、医学系主任,擅长运用有效的沟通技巧驾驭医患关系,从而支配治疗效果,在卫生服务研究和医疗沟通领域发表过60余篇论文。

      【理查德 弗兰克尔(Richard Frankel)】印第安纳大学医学院的医学教授,内科医师高级学者研究及教育项目主管,主要研究当面沟通在质量、安全及照护结局中所起的作用,从事医学教育工作已逾35年,至今已发表250余篇论文,参与编辑了7本著作。

      【罗伯特 史密斯(Robert Smith)】密歇根州立大学的杰出教授、医学和精神病学教授,在《美国精神病学杂志》等刊物发表论文180余篇。自1985年以来,史密斯一直在从事以患者为中心的面谈和初级保健心理健康领域的教学及研究工作。史密斯及其同事首次将以患者为中心的面谈在行为上定义为可系统教学学习的可复制模式。

      主译简介:【王岳】北京大学医学人文研究院院长助理、教授,医学学士、法学博士,中国医师协会——北京大学“患者安全与医患关系研究中心”执行副主任。
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      精彩书评Reviews
      如果你想与患者建立治疗关系、尽可能正确地做出诊断、尽可能完全地让患者参与到治疗方案中,我建议你们使用这本书,学习以患者为中心的面谈技巧。无论你所从事的领域是初级保健、普外科、医院药品、内外科亚专科还是临终关怀,它都与你的医疗实践相关。现在是时候发展你的专业技能了,这本书就是一个很好的开始。

      ——纽约罗切斯特大学医学院伦理、人文与临终关怀中心 蒂莫西?奎尔

      希波克拉底说,医生有三宝:   语言、药物、手术刀。
      世界卫生组织亚洲西太平洋地区办事处与世界医学会的《福冈宣言》提出: “所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能,缺少同情应该看作与技术不达标一样,是无能力的表现。”本书作者介绍的“以患者为中心”5步面谈法,以及使用共情技巧进行答复的N-U-R-S方法都非常简单、实用,对提高医生与患者的沟通能力,改善患者的就医体验大有帮助……

      ——中国医师协会会长 张雁灵

      常言道,“言语之外无病人”。临床医学始于患者述说病情与病史,但病情陈述与病史叙事并不是纯粹客观的写真,而是患者凭借自身的体验、疾苦认知与观念重建的疾病世界。因此,“以患者为中心”的信念不可逾越,但这一原则如何在医患沟通实务中落地?鲜有圆熟的见解。该书作者对此深有研究,饶有心得:那便是在全人医学观的引ling下将沟通半径辐射到患者的社会语境、生活情境、个体心境之中,深入到患者的疾苦观、医疗观、生死观之中。将医患沟通与疾苦叙事结合起来,将共情、沟通与人文关怀串联起来。

      ——北京大学医学部教授 王一方
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      目录Catalog
      推荐序 来自一线的故事 
      译者序 
      前言 
      导语 
      致谢 
      第1章 医学面谈 
      第二章 收集数据和建立关系的技巧 
      第三章 面谈的开始阶段:以患者为中心的面谈 
      第四章 症状鉴别技巧 
      第五章 面谈的中间部分:以医生为中心的面谈 
      第六章 步骤11:面谈的结尾 
      第七章 根据不同情况和实际问题调整面谈 
      第八章 医患关系 
      第九章 总结和呈现患者的故事 
      附录1 第1版前言 
      附录2 以患者为中心面谈的研究及人文依据 
      附录3 感觉和情绪 
      附录4 琼斯夫人就诊初步评估的完整报告 
      附录5精神状态评估
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      在线试读Online Reading
      推荐序 来自一线的故事

      作为一名初级保健医生和临终关怀医生,我在35 年的行医生涯中进行的临床面谈次数多到令人难以置信。起初,作为一名医学生,我受教于乔治?恩格尔、阿特?施马勒和麦克?利普金,我接受的是以患者为中心的培训。令人惊讶的是,一直以来,面谈的基本结构几乎没有什么变化:坐下来,介绍你自己,尽可能地使患者感到舒服,共同制定面谈事项,然后开始以患者为中心的面谈,接着完成以医生为中心的部分。这个过程可为医生进行身体检查、安排必要的化验检查做准备,有助于医生进行临床推理以便了解可能导致患者患病的原因。此过程还为医生如何向患者交代病情、共同制定下一步计划提供了宝贵信息。

      在面谈过程中,医生具有双重身份。第1,与患者建立治疗关系,包括:确保患者感到自己是被聆听、被理解的,确保他们想要达成的事项是被医生认可的,回应他们的情绪并邀请其参与到自身的治疗计划当中。第二,也是同样重要的一点,收集做出正确诊断所需的数据信息(或确定下一步怎样做才能更高效、更安全地做出诊断),具备必要的诊断技能以便将临床数据信息整合到合理的治疗方案中。作为一名医生,如果在诊断方面没有敏锐性和警惕性,无法准确收集做出恰当诊断所需的全部临床信息, 而只是亲切、富有同情心、能够给患者带来被关心、理解和聆听的感觉, 是远远不够的。相反,如果医生缺乏以患者为中心的技巧,无法建立起一种患者听从医生建议的治疗关系,而只是拥有优秀、严谨的诊断者所需的以医生为中心的技巧也是不够的。

      我职业生涯的大部分时间都花费在了初级保健和临终关怀方面。初级保健处理的患者问题种类较为广泛,从开始表现为躯体症状的社会心理困扰,到急慢性疾病的早期阶段,再到严重疾病的晚期阶段。许多患者非常健康,想要保持健康,但其他患者可能长期患有慢性疾病,希望找到管理疾病的较好方法。大多数患者寻求医生的帮助是为了解决当前的问题,但他们也想建立未来也能依靠的长期保持的医患关系。作为一名临终关怀医生,我看诊的大多数患者在首次就诊时病情就已经十分严重。有些患者可能患有严重的急性或慢性疾病,难以管理;有些患者可能面对生死抉择, 需要决定是否继续进行治疗或转为纯粹以舒适为目的的方案。令人惊讶的是,在以上两种情形中,本书中描述的以患者为中心的方法和技巧均可有效满足患者及其家庭的需求。

      我们可以参考下面这个案例。一名35 岁的心理系研究生到大学校医院就诊,主诉腹痛。该医生第1次为这名学生看诊,了解到腹痛是其就诊的主要原因。之后,医生进行了感性的以患者为中心的面谈,发现腹痛已出现数周,进食后加重,且该学生正在进行一系列的考试,考试通过后方可开始博士论文的撰写。医生了解到,患者为当地参禅中心成员,无吸烟、饮酒或服药行为,但因专注于考试,近期没有时间冥想,且对于考试和即将到来的博士论文开题十分焦虑,睡眠不佳。听完患者的陈述后,该医生进行了简要的身体检查,患者诊断有情境压力,可能患有应激性胃炎,并开具了抗酸剂,医嘱了一些放松技巧。他还发现,患者乐于了解其身体状况,希望完全参与到全部诊疗方案当中。

      医生和患者对第1次会面均很满意。该医生进行了非常感性且详尽的、以患者为中心的面谈,且基于患者呈现出的一系列症状和在初级保健机构如大学校医院等常见的疾病做出了相应的诊断和治疗方案。但是他缩短了以医生为中心的部分,如果他在这一阶段可以更加警惕,挖掘其他可能的相关问题,他就会发现患者的体重下降了约5 磅(约2.27 公斤),排便减少,且上周几次呕吐了未消化的胃内容物。如果在初次就诊时就发现了这样的临床信息,医生可能就会仔细考虑更严重疾病的可能性,可能会进行更全面的身体检查。

      10 天后,该患者又紧急回到了校医院,体重又下降了8 磅(约3.63 公斤),排便完全停止,消化困难。此次接诊的是另一名内科医生。该医生回顾了第1次病历,直接开始了以医生为中心的面谈部分。通过高度具有针对性的提问,该医生彻底检查了患者的所有系统,发现患者的呕吐物主要是未消化的食物,无血液,大便的颜色和黏稠度正常,体重急剧下降,站立时偶觉头晕,无尿黄或黄疸,无酗酒、吸毒行为,无肝炎或HIV 病毒暴露。然后,医生进行了全面的身体检查,发现患者上腹部有一肿物,触诊时觉中度柔软,粪便无隐血。

      该医生收集了关键信息后做出了诊断,但是几乎没有花费任何时间让患者自己陈述病情以了解患者自身及其主要的想法、顾虑和情绪。很显然, 对于发现的这些信息,他感到很惊慌、担心,但为了不吓到患者,他尽量弱化了自己的担心。他对患者说:“我们会预约CT 扫描和上消化道检查, 然后再看看情况如何”。当患者问他觉得病情如何时,他说等到更确定之后再讨论这个问题较好。他没有意识到的是,这种开始就隐瞒信息的策略吓坏了这名患者,因为她极其需要掌控自己的身体和相关信息。发生这样的事一部分是因为他之前不认识这位患者,一部分则是因为他跳过了以患者为中心的面谈部分。他试图在坏消息真正被确认之前保护患者免受可能的坏消息的影响,但实际上这样做是加剧了本身就无比可怕的经历。

      该患者接受了预约的各项检查,但她也在寻找理想的医生,希望其既可以认真听取她的意见、与她互动、让她完全参与到自己的诊疗过程中,同时又对其病情和治疗方案保持高度警惕。不久之后,她被诊断出患有胃癌。几天后,她第1次到我这里就诊,我成为了她新的初级保健医生。为了准备此次接诊,我研究了针对年轻患者的胃癌治疗方案,结果令人失望。现有的治疗方法通常无效,唯yi可用的试验方案又有很强的侵害性。替代疗法也有可能,侵害性也较小,但是我个人怀疑在这种情况下是否会有帮助。临终关怀也是一个选择,但是对一个如此年轻、充满活力、尚未接受任何治疗的患者来说,选择临终关怀从一开始就是一条艰难的道路。我无法给这名患者推荐一种简单或明确的方案——似乎每一个选择都是风险大于益处。

      为了准备这次会面,我与内科和外科的肿瘤学专家进行了交谈,以确保我清楚各种治疗方案及其疗效和经济负担,我自己也查阅了一些文献资料。我还与一些要好的医生朋友讨论了这个病例有多么可怕,因为与患者见面时,我想尽可能减少自己的悲痛对其造成的影响。

      当我们后来见面时,我又回顾了这本书列出的基本内容。我坐下来, 并尽可能地确保她是舒服放松的(有时,当患者像她这样病重、并且正面对生死攸关的不确定性时,这并不容易,但至少可以承认她的痛苦并将其弱化至低)。然后我们定好了这次会面的事项。她希望了解各种治疗方案,并在就诊结束时可以有一个治疗计划。这也是我的终ji目标,但是在我们继续之前,我要求回顾她的病史,并进行身体检查以确保我完全了解到了她的情况。然后,我按计划继续进行以患者为中心的面谈部分,从她第1次注意到任何症状一直到现在。叙述的一部分是她症状进展的过程, 但也包括她与以前的医生接触的经历。如果没有回顾这些经历的话,我就不会了解她的疾病以及个人生活的关键信息,但除此之外,这部分面谈还充满了需要被认可和回应的情绪7(在人生美好的时光中患上此病,她是多么地震惊与失望,似乎不怎么倾听她的第二位医生令她多么地恼怒,她的父亲似乎变成了科学家,在积极地到处寻找试验治疗方案等等)。在这次面谈后,我更多地了解了她的病情,但也在她的家庭和生活背景下,开始了解了她这个人。同时,根据我选择回应的话题,她也更多地了解了我的想法以及可以讨论的问题。以患者为中心的面谈部分结束后,我们开始了以医生为中心的阶段,我就其症状和经历的细节了解了一些具体问题,还询问了她的病史、家族史和社会史。

      先以患者为中心,再以医生为中心的面谈部分(然后是仔细的身体检查和化验数据回顾)都结束后,这时我便可以更好地和她讨论诊断情况, 共同制定出一个既符合其病情又符合其个人观点和价值观的治疗计划。我知道,根据以患者为中心的面谈,她需要知道所有可选择方案的细节,包括我对每个方案的看法,隐瞒让她不安的信息反而会加剧她的恐惧和无力感。我清楚地知道,她想要非常积极地参与所有的医疗决策。她会欢迎我和其他专家的建议,但是对于后期终如何进展,她需要自己做出决定。经过多次会面的广泛探索后,我们需要从侵害性很大的试验性治疗方案(根治性手术、高强度化疗,可能还有放射性治疗)和临终关怀中做出选择。她知道,不管选择哪种方案,我们都会竭尽所能地减轻其症状和痛苦, 但是如果选择积极治疗的话,这条路会非常艰辛,有很大的侵害性,能帮助她的机会也很小。我们同意花几个星期来做决定,在此期间她可以拜访其他医学专家,获得额外的帮助。我们也达成了一致,即不管她做出什么决定、结果如何,我们都会在整个过程中共同努力。

      构成了我们首次问诊的以患者为中心的面谈形成了我们医疗关系的基础,使得我们共同努力,做出了尝试试验性治疗的决定。1 个月后,尽管反复手术、积极化疗,她的病情还是不断恶化,我建议她转为临终关怀,我们会竭尽全力让她尽可能舒适地度过剩余的时光。接受临终关怀后,她度过了非常有意义的一个月,但之后她的症状变得非常严重,她同意使用轻度镇静剂来减轻痛苦,可以在家安详地离世。在每一次重大转变时,在做出决定前,我都会回到以患者为中心的面谈。我们总是会以令患者舒适为开始,然后共同制定计划,听她讲述自上次见面以来所发生的事,基于我的医学知识询问她更有针对性的问题来填充医学细节,仔细进行身体检查,然后分享信息和看法进而协商后续计划。在疾病的各个阶段,从忧心忡忡到病入膏肓以及其中的每个阶段,这个过程都是以患者为中心的医疗照护的起点。

      本书列出的以患者为中心的方法适用于在各个阶段学习的医生,包括从初学者到较有经验的医生。初学者的医学知识和临床经验(相对较少) 所带来的偏见更小。但即使一个人的医学知识较少,他也可以依靠本书列出的技巧,系统、全面地收集某位患者所有可用的医学和个人信息,后期尝试将其整合(有或没有经验丰富的临床医生的帮助)。事实上,对于初学者和经验丰富的医生来讲,以患者为中心的面谈部分非常相似(或者说应该相似,因为有些有经验的临床医生在有诊断的线索和感觉后,就会过早地结束这一过程,从而产生了相关个人信息收集不足的风险,不利于治疗关系的发展)。

      初学者和经验丰富的临床医生间差别较大的就是以医生为中心的面谈部分。随着时间的推移,经验丰富的临床医生很快就能识别出症状和体征的形式: 
      ◎多饮、多食与体重减轻就是糖尿病。
      ◎心动过速、体重减轻、颈前肿胀与眼睛突出就是甲状腺功能亢进。
      ◎ 突然发作的强烈恐惧、心动过速和与试图上飞机有关的厄运将至的感觉就是惊恐发作。
      经验丰富的临床医生可以识别更广泛的症状、体征,有时可以使他们在患者进入房间后几秒内就做出正确的诊断。这既是一件幸事也是一种诅咒,因为有时症状体征是具有误导性的(看似惊恐发作的患者实际上可能是心脏病发作)。其他时候,临床医生还会直接进行诊断,而没有花费必要的时间建立治疗关系(就像我们那个例子中的第二位医生一样),有时一些患者可能有不止一种诊断(有糖尿病的患者可能还有脑膜炎的症状,但可能由于过早地得出一个结论而被忽略)。

      经验丰富的临床医生在收集数据的同时还会检验假设,尤其是在以医生为中心的面谈部分。因此,经验丰富的临床医生在听到尿频后,可能就会立即询问是否有发烧、血尿、背痛和发抖,以此来判断是否是他所考虑的上尿路或下尿路感染。但是,没有经验的临床医生可能就会以不相关的方式收集一系列相同的症状,作为彻底检查各系统的一部分。随着临床经验的增加,在医疗面谈中检验假设也会出现地更为频繁,且通常会使面谈更高效,但是在与患者交流的过程中,这也有过早得出诊断结论的风险。如果在与患者面谈的过程中过早地开始假设检验,例如从第1次提到某症状时就开始,那么以医生为中心的部分就会削弱以患者为中心的部分,从而损害治疗关系的发展,进而损害后续治疗方案的制定。

      当某位患者的诊断具有挑战性时,不同形式的临床推理可能各有其重要作用。2 医学生所学习的“细致地以患者为中心、然后以医生为中心的询问病史”有时包含一些新鲜细节,有助于做出诊断(例如在诊断前,某医学生发现患有再生障碍性贫血的患者在南美旅行时曾服用过氯霉素类抗生素)。曾在非洲生活过的传染病专家见过很多疟疾病例,他可能会使用上述“症状和体征模式”来判断患者的热型和疾病模式是否符合疟疾的特征,从而更好地对难民做出正确诊断。对肉瘤很熟悉的免疫学家在面对患有间质性肺病和肾病的患者时,可能会采用上述“假设检验”,并利用一些具体的化验检查来帮助诊断。这三种形式的临床推理并非完全互相排斥,它们也可以互相依赖和补充。每一种推理的核心内容都包括以患者为中心的面谈过程,此过程清晰又明确地体现了患者自身的想法,这在从诊断到治疗的过渡中至关重要。

      本书还提及了在当今世界中,以患者为中心的面谈所面临的一些明确挑战。例如,有些医生在询问患者的同时还会将信息输入到电子病历中。在某些以医生为中心的面谈部分中,这或许可以接受,尤其在“我想要十分确定我记录得完全正确”等情况下。但是我个人认为,在设定面谈事项, 尤其是在以患者为中心的面谈过程中,这就不合适了(除了偶尔记笔记以确保记录的事实正确)。此时,主要挑战是仔细倾听,了解患者的担忧、对病情的看法及症状经历,回应其情感,并让他们知道你关心结果。这些元素对于了解病情概况以做出诊断至关重要,对于建立治疗关系也很必要, 这些都需要医生全部的注意力。新的研究指出,在患者开始陈述20 秒内,医生便会打断患者,这表明我们迫切地把自身想法加在了患者的故事上,彻底缩短了以患者为中心的面谈过程,进而减少了听取患者的全部故事、构建联合治疗的机会。

      尽管医疗技术取得了很大进展,医学面谈还是重要的诊疗工具。如果根据本书列出的步骤系统采集病史,那么身体检查和后续的化验检查就会有一个框架。临床推理取决于准确、彻底地采集病史,并利用这些信息有的放矢地进行身体检查,正确选择下一步的化验检查。做出诊断后,医生回到患者身上,利用了解到的患者个人的信息来帮助决定他们所需共同采取的治疗方案。当患者有被聆听、被理解的感觉,被邀请积极参与到治疗方案中时,患者更有可能遵循治疗方案,不管是预防性地治疗临界高血压还是管理晚期胃癌。

      让我很欣慰的是,以患者为中心的面谈至今依然有效,且其种类多样、有趣,让我在行医35 年后依然对其充满兴趣。如果你想与患者建立治疗关系、尽可能正确地做出诊断、尽可能完全地让患者参与到治疗方案中,我建议你们使用这本书,学习以患者为中心的面谈技巧。无论你所从事的领域是初级保健、普外科、医院药品、内外科亚专科还是临终关怀,它都与你的医疗实践相关。现在是时候发展你的专业技能了,这本书就是一个很好的开始。

                                                                                          蒂莫西?奎尔,医学博士
                                                                                          纽约罗切斯特市
                                                                                          罗切斯特大学医学院
                                                                                          伦理、人文与临终关怀中心
       


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        基本信息
        ISBN9787519429737
        版次第1版
        出版社光明日报出版社
        出版时间2017-12-01

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        2018-04-11
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        好好学习2018-01-08 19:57:35
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        2018-04-03
        很好2018-04-03 10:30:43
        使用心得:很好
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        2017-12-15
        不错2017-12-15 12:48:09
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        2017-12-24
        可以2017-12-24 22:07:28
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